Willkommen auf diesem Blog

Die Performance einer Fluggesellschaft wird stark durch das Safety- und Qualitätsmanagement geprägt, das alle Verfahrensschritte und Verfahren – von der Ausbildung der Piloten, Flugbegleiter bis zur Wartung - bis ins kleinste Detail dokumentiert und überwacht. Die Qualitäts- und Sicherheitsstandards gehen über die wesentlichen, gesetzlich vorgeschriebenen nationalen und internationalen Anforderungen hinaus. Das "Safety und Quality"-Management wacht firmenintern über diese Standards, überprüft das korrekte Reporting aller betroffenen Firmenbereiche und gibt bei Bedarf neue Ziele verbindlich vor. Dieser Blog zeigt in erster Linie die Elemente und den Aufbau eines Safety Management Systems in der Luftfahrt und zeigt wie QM und SMS sich gegenseitig ergänzen. Weiters werden Themen/News erläutert die Einfluss auf die Sicherheit in der Luftfahrt haben. Er dient in erster Linie als Schulungsunterlage und wird laufend adaptiert. Dieser Blog dient aber auch zur Anregung von Diskussionen über die Branche Luftfahrt hinaus, denn Safety Management Systeme in ähnlicher Form sind auch in anderen Unternehmen zu etablieren. Am Ende jedes Eintrages findet man die Möglichkeit einen Beitrag in Form eines Kommentars zu leisten. Der Verfasser freut sich über jegliche Kommentare und ist stets bemüht diese auch entsprechend zu behandeln. Nutzen Sie die Gelegenheit zu einer Fachdiskussion. Viele der eingetragenen Kommentare vertiefen auch die angesprochenen Thematiken und werden laufend ergänzt.

Donnerstag, 10. Februar 2011

Personen/System Modell

Zwei Fehlersysteme werden derzeit in der Forschung unterschieden:
-- das Personen-Modell und das System-Modell.
Dabei konzentriert sich das erstere auf den Ansatz, dass Personen aus den verschiedensten Gründen wie Vergesslichkeit, Unwissen oder auch Intention Fehler begehen. Im Zentrum der Aufmerksamkeit steht eine Person oder Gruppe, die dann für den Fehler oder den unerwünschten Ausgang verantwortlich zeichnet.

Das System-Modell, konzentriert sich auf die Bedingungen, unter denen Personen arbeiten und versuchen, systembedingt Sicherheiten oder Verhaltensmuster zu entwickeln, die die agierenden Personen befähigen, auf unerwünschte Ereignisse zu reagieren.
Berühmt ist Reasons "Schweizer-Käse-Modell" von "latenten Systemfehlern", in dem er die Löcher in einer Scheibe Schweizer Käse mit latenten, zur Zeit nicht aktiven Systemfehlern vergleicht. Die Scheiben fungieren gleichzeitig als Schutzschild. Erst zu dem Zeitpunkt, an dem die Käsescheiben so hintereinander aufgereiht sind, dass ein Loch in jeder Scheibe die Durchlässigkeit durch den gesamten Stapel ermöglicht, kann das Ereignis (Fehler) stattfinden.

Wie oft ein Fehler vorkommt, sagt noch lange nichts darüber aus, welche Konsequenzen er hat. Unter Umständen kann ein seltener Fehler verheerende Folgen haben und ein häufig auftretender vergleichsweise harmlos sein. So stellte sich in dem schon erwähnten LOSA-Projekt heraus, dass, obwohl das Nichtbefolgen von Prozeduren zwar einen Anteil von 55 % an den Fehlern hatte, sich daraus aber nur 4 % der unerwünschten Flugzeugzustände ergaben. Im Gegensatz dazu, führten die Entscheidungsfehler mit 7 % Anteil immerhin zu 44 % der unerwünschten Konsequenzen und bei den Proficiency-Fehlern (Leistungsstand/Training) drehte sich das Verhältnis fast um: nur 5 % der Fehler lagen in diesem Bereich, führten aber zu 69 % der unerwünschten Konsequenzen. Übrigens zeigte sich, dass Besatzungen, die Prozeduren verletzten, auch 1,4-mal so häufig andere Fehler begingen.

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