Crew Resource Management

Eine der Konsequenzen aus der Fehlerforschung war in der Luftfahrt die verbindliche weltweite Einführung des Crew Resource Management (CRM), eines Trainingprogramms, das den Cockpitbesatzungen die Limits menschlicher Leistungsstärken - wie Erschöpfung und Stress - sowie die Ursachen für Fehler nahe bringt. Dabei wird als Gegenmaßnahme eine entsprechende Fehlerkultur mit Grundfähigkeiten wie Führung, Beobachtung, Kommunikation und gegenseitiger Überprüfung sowie Entscheidungsfindung und Überprüfung mit Modifikation von geplanten Entscheidungen gelehrt. Die Ergebnisse bestätigen die Effektivität in Bezug auf die Änderung von persönlichen Einstellungen und dadurch verbesserter Sicherheit. Demnach sollten deshalb Organisationen mit einem hohen Zuverlässigkeitsdruck für sich vom Systemfehler-Modell ausgehen. Sie müssen damit rechnen, dass ein fehlerfreies Arbeiten nicht durchführbar ist und müssen wissen, dass Menschen nicht unter einem konstanten Stress mit Fehlererwartung arbeiten können. Deshalb sollten sie eine Fehlerkultur schaffen, die nicht darauf abzielt, einzelne Fehler zu verhindern, sondern die systemisch mit Fehlern "umgehen kann".

Es gilt:
- Komplexitäten zu reduzieren
- den Informationsfluss zu optimieren
- Automationsmechanismen wohlüberlegt einzuführen
- Grenzen (bei gefährlichen Vorgängen) zu definieren, die durch Veränderung hervorgerufenen unerwünschten Nebeneffekte mildern

Personen/System Modell

Zwei Fehlersysteme werden derzeit in der Forschung unterschieden:
-- das Personen-Modell und das System-Modell.
Dabei konzentriert sich das erstere auf den Ansatz, dass Personen aus den verschiedensten Gründen wie Vergesslichkeit, Unwissen oder auch Intention Fehler begehen. Im Zentrum der Aufmerksamkeit steht eine Person oder Gruppe, die dann für den Fehler oder den unerwünschten Ausgang verantwortlich zeichnet.

Das System-Modell, konzentriert sich auf die Bedingungen, unter denen Personen arbeiten und versuchen, systembedingt Sicherheiten oder Verhaltensmuster zu entwickeln, die die agierenden Personen befähigen, auf unerwünschte Ereignisse zu reagieren.
Berühmt ist Reasons "Schweizer-Käse-Modell" von "latenten Systemfehlern", in dem er die Löcher in einer Scheibe Schweizer Käse mit latenten, zur Zeit nicht aktiven Systemfehlern vergleicht. Die Scheiben fungieren gleichzeitig als Schutzschild. Erst zu dem Zeitpunkt, an dem die Käsescheiben so hintereinander aufgereiht sind, dass ein Loch in jeder Scheibe die Durchlässigkeit durch den gesamten Stapel ermöglicht, kann das Ereignis (Fehler) stattfinden.

Wie oft ein Fehler vorkommt, sagt noch lange nichts darüber aus, welche Konsequenzen er hat. Unter Umständen kann ein seltener Fehler verheerende Folgen haben und ein häufig auftretender vergleichsweise harmlos sein. So stellte sich in dem schon erwähnten LOSA-Projekt heraus, dass, obwohl das Nichtbefolgen von Prozeduren zwar einen Anteil von 55 % an den Fehlern hatte, sich daraus aber nur 4 % der unerwünschten Flugzeugzustände ergaben. Im Gegensatz dazu, führten die Entscheidungsfehler mit 7 % Anteil immerhin zu 44 % der unerwünschten Konsequenzen und bei den Proficiency-Fehlern (Leistungsstand/Training) drehte sich das Verhältnis fast um: nur 5 % der Fehler lagen in diesem Bereich, führten aber zu 69 % der unerwünschten Konsequenzen. Übrigens zeigte sich, dass Besatzungen, die Prozeduren verletzten, auch 1,4-mal so häufig andere Fehler begingen.

Der Faktor Mensch

Aus der Fehlerforschung in der Luftfahrt - hier speziell Untersuchungen der NASA - weiß man, dass 70 % der Flugunfälle auf menschliches Fehlverhalten zurückzuführen sind. Dass Fehler passieren, ist unvermeidlich. So beträgt zum Beispiel die allgemeine Fehlerrate bei einer banalen Tätigkeit, etwa beim Ablesen von Instrumenten, bereits drei Promille, Komplexer wird die Situation beispielsweise bei miteinander agierenden Personengruppen verschiedener Qualifikation, die entsprechende Geräteüberprüfungen vornehmen sollen. Hier beträgt die Fehlerquote, wenn keine schriftlichen Anweisungen Entsprechendes festlegen, bis zu 10 %. Die allgemeine Fehlerrate bei Aktivitäten mit hohem Stresslevel, wenn gefährliche Ereignisse schnell aufeinander folgen, beträgt sogar bis zu 25 %.

Grundsätzlich gilt: Die Gesamtleistung eines Teams ist gleich dem Produkt aller Einzelleistungen.

Je mehr Menschen miteinander, selbst auf höchstem Sicherheitsniveau, agieren, desto wahrscheinlicher wird es, dass ein Fehler geschieht.
Je mehr Arbeitsschritte bzw. Verrichtungen geschehen, desto wahrscheinlicher wird es, dass ein Fehler passiert.

LOSA

Eine weitere wichtige Datenquelle zum Fehlerverhalten ist das Projekt LOSA (Line Operations Safety Audit). Hier werden durch Expertenbeobachtung im Cockpit bei Flügen Daten über Gefahrensituationen und Fehler der Besatzungen sowie - was wesentlich wichtiger ist - über die Beherrschung dieser Situationen vertraulich gesammelt. Im Schnitt wurden dabei zwei Gefährdungssituationen sowie zwei Fehler bei jedem dieser Flüge beobachtet. Aufgrund dieser Daten konnten essenzielle Verhaltensmuster zur Beherrschung von Gefährdungssituationen und Fehlern identifiziert und daraus Programme entwickelt werden, die es Crews ermöglichen sollen, mit diesen Situationen (und nicht etwa Einzelfehlern) besser umzugehen.

Globale Datensammlung

Schon früh wurden in der Luftfahrt systematisch Daten, hauptsächlich verpflichtend, erhoben und ausgewertet. Die amerikanische Luftfahrtbehörde hat seit 1982 systematisch meldepflichtige Incidents (Ereignisse) und Accidents (Unfälle) in einer recherchierbaren Datenbank zusammengetragen und ausgewertet. Diese Ergebnisse nahmen einen direkten Einfluss auf die Sicherheitsanforderungen im Flugverkehr. Für eine Verbesserung von Systemen und Verhaltensweisen ist es entscheidend herauszufinden, womit verhindert werden könnte, dass aus Störungen Unfälle werden. Um hier eine systematische Forschung betreiben zu können, hat man entsprechende Meldesysteme aufgebaut.
- IATA GSIC Global Safety Information Centre
- IATA Ground Damage Database
- IATA STEADES Cabin Safety Data collection
- EVAIR Programme (Eurocontrol) ATS Data collection