Qualitätsmanagement, Safety Management, Risikomanagement - SMS Luftfahrt/Aviation
Willkommen auf diesem Blog
Die Performance einer Fluggesellschaft wird stark durch das Safety- und Qualitätsmanagement geprägt, das alle Verfahrensschritte und Verfahren – von der Ausbildung der Piloten, Flugbegleiter bis zur Wartung - bis ins kleinste Detail dokumentiert und überwacht. Die Qualitäts- und Sicherheitsstandards gehen über die wesentlichen, gesetzlich vorgeschriebenen nationalen und internationalen Anforderungen hinaus. Das "Safety und Quality"-Management wacht firmenintern über diese Standards, überprüft das korrekte Reporting aller betroffenen Firmenbereiche und gibt bei Bedarf neue Ziele verbindlich vor. Dieser Blog zeigt in erster Linie die Elemente und den Aufbau eines Safety Management Systems in der Luftfahrt und zeigt wie QM und SMS sich gegenseitig ergänzen. Weiters werden Themen/News erläutert die Einfluss auf die Sicherheit in der Luftfahrt haben. Er dient in erster Linie als Schulungsunterlage und wird laufend adaptiert. Dieser Blog dient aber auch zur Anregung von Diskussionen über die Branche Luftfahrt hinaus, denn Safety Management Systeme in ähnlicher Form sind auch in anderen Unternehmen zu etablieren. Am Ende jedes Eintrages findet man die Möglichkeit einen Beitrag in Form eines Kommentars zu leisten. Der Verfasser freut sich über jegliche Kommentare und ist stets bemüht diese auch entsprechend zu behandeln. Nutzen Sie die Gelegenheit zu einer Fachdiskussion. Viele der eingetragenen Kommentare vertiefen auch die angesprochenen Thematiken und werden laufend ergänzt.
Montag, 17. Mai 2010
Operational Safety Assurance
Das heisst, es müssen Kennziffern geschaffen und Ziele festgelegt werden. (Performance Indicator, Performance Targets). Nicht nur das Berichtwesen ist Teil einer kontinuierlichen Überwachung des Gesamtsystems, Datenauswertung, Studium und Analyse der externen Informationsquellen, die Zusammenarbeit mit Organisationen und Behörden sind zu berücksichtigen.
Das System wir auch von Veränderungen intern/extern beeinfusst, die es zu bewerten gilt. Die Organisationen und somit auch das Management und die Mitarbeiter sehen sich ständig einem veränderten Umfeld gegenüber.
Dies hat Auswirkungen auf die Sicherheit. Hier sollten „predictive“ Maßnahmen getroffen werden.
Das Qualitätsmanagement ist gefordert laufende Überprüfungen (Audits, Inspektions) durchzuführen um einen kontinuierlichen Verbesserungsprozess (KVP) des Systems zu sichern.
Voraussetzung ist der Wille der Geschäftsführung, Ergebnisse aus dem KVP unmittelbar umzusetzen, sowie die KVP Teams selbst zur direkten Umsetzung ihrer Ideen zu ermächtigen und dazu die notwendigen Ressourcen zur Verfügung zu stellen.
Ausbleibende oder schleppende Umsetzung lässt die Motivation der Mitarbeiter zum Mitmachen rasch erlahmen.
Falls eine Umsetzung in Einzelfällen nicht möglich ist, muss dies den Mitarbeitern nachvollziehbar begründet werden.
Deshalb ist es auch so wichtig, dass Berichte entsprechende Beantwortung finden.
Notwendig ist auch eine Unternehmenskultur, in der die Ideen der Mitarbeiter ausdrücklich gewünscht sind.
Wiederum ein Zeichen dafür, dass Sicherheit auch eine Führungsaufgabe ist !
Dienstag, 2. März 2010
Auditcheckliste - Auditbericht

Die Auditcheckliste sollte Felder vorsehen für:
Die Nummer der Auditfrage, relevanter Punkt des Regulativs. Kurze Beschreibung der Frage - kurze Beschreibung des Findings (Bemerkung). Findinglevel, Behebungsfrist und Verantwortung für die Behebung.
Rechts sieht man ein Beispiel hierfür:
Erstellung einer Auditcheckliste
Das Regulativ EU OPS 1.110 - Portable electronic devices.
Das Regulativ lautet: "An operator shall not permit any person to use, and take all reasonable measures to ensure that no person does use, on board an aeroplane a portable electronic device that can adversely affect the performance of the aeroplane`s systems and equipment.
Im ersten Schritt analysieren wir den Wortlaut (Textanalyse) des Regulativs und kommen z.B. zu folgenden Auditfragen:
Um welche Geräte (Portable electronic device) handelt es sich ?
Gibt es eine Auflistung ? Wonach wurde diese Liste erstellt ? Gibt es ein Regulativ oder Angaben des Flugzeugherstellers ? Wer verfügt über das Regulativ ? Wer checkt dies auf aktuellen Stand ? Ist diese Liste intern publiziert ? Findet sich ein diesbezüglicher Punkt im Operations Manual ? Kennt die Flight/Cabin Crew diese Liste (Regelung) ? Wird dies auch geschult ? Gibt es eine Dokumentation für die Cabin Crew ? Wie erfolgt die Information an die jeweiligen Personenkreise ? Wie werden die Passagiere davon in Kenntnis gesetzt ? ....und,und,und
Es lässt sich eine Menge an Fragen aus dieser Regelung ableiten.
Jetzt sollten die Fragen den betroffenen Abteilungen zugeordnet werden.
Das können hier sein: Rechtsabteilung, Publikation, Schulung, Crew Training, Flight Operation, Cabin Crew, Ground Operation, Passenger Handling etc.
Sicherlich kann hier eine elektronische Datenbank (die es zu erstellen gilt) hilfreich sein. Dennoch ist es essentiell, dass sich das Auditorenteam im Detail damit auseinandersetzt.
Ergebnis sollte auf jeden Fall sein, dass die Checkliste auf den Auditee zugeschnitten ist und dieser im Stande ist, auch darauf zu antworten.
Erst, wenn alle Punkte einer entsprechenden Beantwortung zugeführt werden konnten, kann man diesen Para als COMPLIANT bezeichnen.
Hinweis:
Es ist darauf Bedacht zu nehmen, dass seitens Quality eine COMPLIANCE LIST zur Vorschrift zu führen ist.
Zuteilung der Auditoren
Zu analysieren gilt:
- der jeweilige Prozess (Input, Output, Schnittstellen)
- involvierte Abteilungen und Personen (Organisation)
- generelle spezifische Rechtsgrundlagen
- Handbücher und interne Publikationen
- Arbeitsanweisungen, Verfahrensanweisungen, Aufgabenblätter
- statistische Auswertungen falls vorhanden.
Es empfiehlt sich für den jeweiligen Bereich zumindest zwei Personen im Team zu haben. Die Durchführung eines Audits bedarf auch eine gleichzeitige Protokollierung. Somit kann sich eine Person voll auf das Interview konzentrieren, während die andere die nötigen Aufzeichnungen durchführt. Dies kann wechselweise passieren, da die Konzentration während des Interviews/Audits bereits nach zwei Stunden deutlich nachlässt.
Montag, 1. März 2010
Auditorenschulung
Theorie:
- internat. Behörden/Regelwerk (ICAO, EU, EASA, Eurocontrol)
- nationale Behörden/Regelwerk (BMVIT, Austrocontrol)
- JAA/JARs Geschichte und Bedeutung
- internat. Organisationen (IATA, AEA)
- Qualitätsmanagement laut ISO 9000
- Qualitätsmanagement laut EU OPS 1, PART M, JAR-FCL 1, ICAO SMS.
- Interne Dokumentation: Operations Manual, CAME, Quality Manual
- Internes Qualitätssicherungsprogramm & Formulare
- Reporting Systeme
- Auditabwicklung/Findingerfassung
- Findingbehebung
- Compliance List
Praxis:
- Interviewtechniken
- Auditplanerstellung
- Auditvorbereitung
- Datenanalyse
- Auditfragenerstellung / Textanalyse
- Auditdurchführung
- verwendete Softwareunterstützung
Allgemeines:
- Verfahrensaudit und Prozeß-erfassung
- Produktaudit und Compliance Audit
- Unterschiede internes/externes Audit
- IOSA und ISAGO
- Safety Management System
Anforderungsprofil Auditoren
Kommunikationsfähigkeit, Aufgeschlossenheit, Urteilsvermögen, Analytische Fähigkeiten, Beharrlichkeit, Erfahrung, würde ich als die wichtigsten Eigenschaften aufführen. Natürlich können viele Punkte in der Schulung aufgegriffen werden, jedoch ist das Persönlichkeitsprofil ein entscheidender Faktor über die Qualität eines Auditors.
Audits, die von verschiedenen Auditoren durchgeführt werden, sollten zu ähnlichen Schlussfolgerungen kommen, wenn derselbe Vorgang unter den gleichen Bedingungen auditiert wird. Der Quality Manager sollte Methoden zur Messung und zum Vergleich der Auditleistung entwickeln, um die Einheitlichkeit der Auditorenleistung zu erzielen. Zu empfehlen wären:
- Schulungsworkshops für Auditoren
- Vergleiche der Leistung der Auditoren
- Überprüfung von Auditberichten
- Leistungsbewertungen (Mitarbeitergespräche)
- turnusmäßiger Wechsel der Auditoren zwischen den Auditteams.
Nachdem beim Auditieren von Fachbereichen auch Fachwissen erforderlich ist, sollte auch hier auf Fort- und Weiterbildung geachtet werden.
Beispiel: Beim Thema "Transport von gefährlichen Gütern" ist Spezialwissen genau so unabdingbar, wie im Bereich "De-Anti-Icing von Flugzeugen".
Internes Audit - Vorgangsweise
Der folgende Abschnitt gibt einen Überblick über die Vorgangsweise bei einem internen Audit:
Bei einem Einführungsgespräch sind der Leiter des zu auditierenden Bereichs und die Mitarbeiter, die das Auditteam begleiten sollen, anwesend. Der Audit(team)leiter erläutert den Zweck und die Zielsetzung des Audits und die geplante Vorgangsweise.
Dabei werden die Checklisten (Fragelisten) und die Formblätter vorgelegt, wenn sie nicht schon vorher besprochen wurden. Es wird aufgelistet welche Anweisungen für das Audit herangezogen werden. (z.B.: EU OPS 1, Operations Manual, IOSA....)
Ein Zeitplan wird festgelegt. Eventuell benötigte Mitarbeiter der zu prüfenden Bereiche werden informiert. Falls der Leiter des Bereichs nicht ständig zugegen sein kann, sind für das Abschlußgespräch Termin, Ort und Teilnehmerkreis zu vereinbaren.
Soweit erforderlich, sollte das Auditorenteam vor der Befragung die entsprechenden Unterlagen prüfen und mit dem zugrundeliegenden Regelwerk vergleichen. Damit können bereits Abweichungen und Unterlassungen festgestellt werden. Eine erste Beurteilung ist möglich. Die Vorprüfung gibt auch ausreichend Stoff für Befragungen und für Nachprüfungen vor Ort.
Durch Befragung vor Ort werden in den betreffenden Bereichen Nachweise gesammelt und durch Prüfung von Unterlagen und Tätigkeiten Feststellungen getroffen. Die Fragen werden in der Regel anhand der Auditcheckliste gestellt. Langsames Vorgehen, allgemein verständliche Formulierungen, Erläuterungen und Zwischenfragen helfen, Unsicherheit der Befragten oder Verständigungsschwierigkeiten auszuräumen. Um Mißverständnisse zu vermeiden, ist es angebracht, die Antwort des Befragten mit eigenen Worten zu wiederholen.
Dies gilt besonders dann, wenn aus der Antwort eine Abweichung vom Sollstand hervorgeht. Konfrontationen erschweren den Ablauf des Audits und können den Erfolg beeinträchtigen. Deshalb ist eine aggressive Fragestellung ebenso zu vermeiden wie Vorwürfe bei Abweichungen und Diskussionen über die Zweckmäßigkeit einer Regelung. Meinungsäußerungen der Betroffenen sind dennoch von Belang.
Jeder während des Audits festgestellte oder durch Nachweis belegte Sachverhalt ist eine Auditfestellung und wird im Auditprotokoll nachgewiesen. Ein Nachweis ist eine qualitative oder quantitative Information, Aufzeichung oder Feststellung, die bewiesen werden kann. Wird durch Beobachtung, Messung oder Untersuchung die Nichterfüllung festgelegter Standards festgestellt, spricht man von einer Abweichung oder einer Nichtkonformität.
Alle Auditfeststellungen, besonders die Abweichungen, werden protokolliert. Sie können z.B. in Fragelisten oder in Abweichungsberichten festgehalten werden. Dabei kommte es darauf an, sowohl die bestätigenden Doumente und Argumente festzuhalten, als auch alle Abweichungen, Unterlassungen und Fehler zu notieren. Die Abweichungsberichte werden vom Leiter des geprüften Bereichs gegengezeichnet. Abweichungen sind zu bewerten.
Es gibt Abweichungen, die noch akzeptiert werden können, und nicht mehr akzeptable Abweichungen, die erwarten lassen, daß die vorgegebenen Standards nicht erfüllt werden.
Am Abschlußgespräch sollten dieselben Mitarbeiter teilnehmen, die am Einführungsgespräch teilgenommen haben. Der Auditleiter gibt eine Zusammenfassung der Ergebnisse und vereinbart mit dem Leiter des geprüften Bereichs Termine für Verbesserungmaßnahmen. Dies ist mit dem Quality Manager zu koordinieren.
Der Auditbericht sollte sowohl Art als auch Inhalt des Audits getreu wiedergeben. Der Auditbericht muß mit dem Datum und der Unterschrift des Auditleiters versehen sein.
Es wird empfohlen, sich auf eine zusammenfassend Darstellung zu beschränken und die verschiedenen Auditunterlagen dem Bericht beizufügen. Ihnen können die entsprechenden Einzelheiten entnommen werden. Der Bericht soll mit dem Leiter des geprüften Bereichs abgestimmt werden. Falls Meinungsverschiedenheiten bestehen, sind beide Meinungen in den Bericht aufzunehmen. Der Bericht und die Auditunterlagen sind ausreichend zu kennzeichnen.
Auditberichte sind vertraulich und werden an die Verantwortlichen des geprüften Bereichs verteilt. Ein über diesen Personenkreis hinausgehender Verteiler ist besonders festzulegen.
Die Aufbewahrung des Auditberichts richtet sich nach der Regelung für die Archivierung von Unterlagen (5 Jahre laut EU OPS).
Die Durchführung von Verbesserungsmaßnahmen ist Aufgabe des Verantwortlichen des betroffenen Bereichs. Die Verbesserungsmaßnahmen und ihre Ergebnisse werden durch den Quality Manager geprüft und bewertet.
Korrekturmaßnahmen
Die Organisation muss in einer oder mehreren der folgenden Weisen mit fehlerhaften Produkten umgehen:
- Maßnahmen ergreifen, um den festgestellten Fehler zu beseitigten;
- Genehmigung zum Gebrauch, zur Freigabe oder Annahme nach Sonderfreigabe durch eine zuständige Stelle und, falls zutreffend, durch den Kunden;
- Maßnahmen ergreifen, um den ursprünglich beabsichtigten Gebrauch oder die Anwendung auszuschließen.
Aufzeichnungen über die Art von Fehlern und die ergriffenen Folgemaßnahmen einschließlich erhaltener Sonderfreigaben müssen geführt werden.
Wenn ein fehlerhaftes Produkt nach der Auslieferung oder im Gebrauch entdeckt wird, muss die Organisation Maßnahmen ergreifen, die den Folgen oder möglichen Folgen des Fehlers angemessen sind.
Die Organisation muss Korrekturmaßnahmen zur Beseitigung der Ursachen von Fehlern ergreifen, um deren erneutes Auftreten zu verhindern. Korrekturmaßnahmen müssen den Auswirkungen der aufgetretenen Fehler angemessen sein.
Ein dokumentierendes Verfahren muss eingeführt werden, um Anforderungen festzulegen zur:
- Fehlerbewertung,
- Ermittlung der Ursachen von Fehlern,
- Beurteilung des Handlungsbedarfs, um das erneute Auftreten von Fehlern zu verhindern,
- Ermittlung und Verwirklichung der erforderlichen Maßnahmen,
- Aufzeichnung der Ergebnisse der ergriffenen Maßnahmen und
- Bewertung der ergriffenen Korrekturmaßnahmen.
Messung, Analyse, Interne Audits
- die Konformität des Produktes darzulegen,
- die Konformität des Qualitätsmanagementsystems sicherzustellen und
- die Wirksamkeit des Qualitätsmanagementsystems ständig zu verbessern.
Dies muss die Festlegung von zutreffenden Methoden einschließlich statistischer Methoden und das Ausmaß ihrer Anwendung enthalten.
Die Organisation muss in geplanten Abständen interne Audits durchführen, um zu ermitteln, ob das Qualitätsmanagementsystem:
- die geplanten Regelungen, die Anforderungen des Regelwerks und die von der Organisation festgelegten Anforderungen an das Qualitätsmanagementsystem erfüllt, und
- wirksam verwirklicht und aufrechterhalten wird.
Ein Auditprogramm muss geplant werden, wobei der Status und die Bedeutung der zu auditierenden Prozesse und Bereiche sowie die Ergebnisse früherer Audits berücksichtigt werden müssen. Die Auditkriterien, der Auditumfang, die Audithäufigkeit und die Auditmethoden müssen festgelegt werden. Die Auswahl der Auditoren und die Durchführung der Audits müssen Objektivität und Unparteilichkeit des Auditprozesses sicherstellen. Auditoren dürfen ihre eigenen Tätigkeiten nicht auditieren.
Die Verantwortung und Anforderungen zur Planung und Durchführung von Audits sowie zur Berichterstattung über die Ergebnisse und zur Führung von Aufzeichnungen müssen in einem dokumentierten Verfahren festgelegt sein.
Die für den auditierten Bereich verantwortliche Leitung muss sicherstellen, dass Maßnahmen ohne ungerechtfertigte Verzögerung zur Beseitigung erkannter Fehler und ihrer Ursachen ergriffen werden. Folgemaßnahmen müssen die Verifizierung der ergriffenen Maßnahmen und die Berichterstattung über die Verifizierungsergebnisse enthalten.
Die Organisation muss geeignete Methoden zur Überwachung und falls zutreffend, Messung der Prozesse des Qualitätsmanagementsystems anwenden. Diese Methoden müssen darlegen, dass die Prozesse in der Lage sind, die geplanten Ergebnisse zu erreichen. Werden die geplanten Ergebnisse nicht erreicht, müssen, soweit angemessen, Korrekturen und Korrekturmaßnahmen ergriffen werden, um die Produktkonformität sicherzustellen.