Feedback

„Feedback“ ist ein Anglizismus und bedeutet eigentlich „Rückmeldung“, und zwar in dem Sinn, dass durch die Rückkopplung einer Messung oder Wahrnehmung an bestimmten Punkten eines Prozesses an eine Steuerungseinheit dieser durch Regelung gesteuert werden kann.
Betrachtet man das Unternehmen als Ganzes, dann kann man mehrere Arten von Feedbacks unterscheiden, durch die ein Unternehmen die Informationen erhält, durch die es gesteuert werden kann.

Die gängigste Art des Feedback ist wohl der Vergleich der Ergebnisse mit den Zielen, oder die in der Bilanz abgebildeten Geschäftsergebnisse. Man kann diese Art des Feedback auch „Qualitätsfeedback“ nennen, da es die Qualität des Ist mit den Vorgaben des Soll vergleicht. Diese Art des Feedback ist die häufigste Art der Rückkoppelung von Ergebnissen zur Steuerung, da es auch am einfachsten zu generieren ist.
Es bleibt jedoch auf einer eher niedrigen Ebene, denn die Qualität der Ergebnisse sagt nicht immer etwas über den Erfolg am Markt aus, was auch Kodak feststellen musste, als seine qualitativ hochwertigen Produkte am Markt nicht mehr nachgefragt wurden.

Die wohl hinterhältigste Art von Feedback ist das sogenannte „Selbstbestätigungs-Feedback“, besser bekannt als „Betriebsblindheit“. Hier werden ausschließlich Informationen rückgemeldet, die positiv sind bzw. die eigene Sicht des Unternehmens und seines Umfeldes bestätigen. Das ist einer der Gründe, warum Unternehmen von Zeit zu Zeit einen Berater zu spezifischen Themen ins Haus holen sollten, der, obwohl er etwas kostet, letztlich doch ein Gewinn ist, da er das Unternehmen mit den Augen eines Fremden sieht und dadurch Prozesse und Abläufe kritisch hinterfragen kann.
Selbstbestätigungs-Feedback kann ein Unternehmen umbringen.
„Das haben wir immer schon so gemacht“, „das funktioniert doch gut“, und ähnliche Statements sollten von der Führung immer wieder hinterfragt werden.
Steuerung nach Selbstreferenz führt früher oder später zum Zusammenbruch. Sie funktioniert gut, solange man in seiner Nische Marktführer ist, aber sobald der Wettbewerb beginnt, ist sie der sicherste Schlüssel zum Misserfolg.

Wenn man über die Selbstreferenz hinausgeht, dann kommt man zum „Innovations-Feedback“. Damit sind diejenigen Informationen gemeint, die das System bzw. das Unternehmen über seinen Markt und die Konkurrenz informieren.

Das klingt selbstverständlich, ist es aber leider nicht immer, denn oft will man im Markt nur das sehen, was man sehen will bzw. biegt sich die Daten im Sinne der Selbstreferenz zurecht. Nachhaltige Innovation ist jedoch nur möglich und sinnvoll, wenn man die Bedürfnisse der Kunden und die Bemühungen der Konkurrenz kennt. Nur so kann man sich gezielt und langfristig am Markt positionieren. Diese Art des Feedback steuert bzw. referenziert den Existenzgrund des Unternehmens, also seine Berechtigung, am Markt zu agieren.

Eine weitere Art des Feedbacks ist das „Verantwortungs-Feedback“, dessen Inhalt der Sinngrund des Unternehmens ist. Es referenziert die Verantwortung des Unternehmens in der Gesellschaft und daher den Sinn seiner Existenz. Inhalte dieser Rückkopplung sind unter anderem die Werte des Unternehmens im Kontext seiner Umwelt und seine Ziele im Hinblick auf diese Werte. Sinn ist krisenfest, daher sind Unternehmen, deren Sinngrund mit dem von Gesellschaft und Individuen übereinstimmt, auch in Krisen relativ stabil.

Die wohl unbekannteste und in der heutigen Zeit sicherlich schwierig zu argumentierende Art des Feedback ist das „Erkenntnis-Fedback“. Es bringt das Unternehmen in Kontakt mit dem, was die Menschen in der Gesellschaft brauchen. Das sind nicht die Konsum-Bedürfnisse, sondern die tiefen Bedürfnisse der Menschen wie Sicherheit, Gemeinschaft oder ganz einfach das Gefühl, nützlich zu sein. Es sind nur wenige, und vor allem kleinere, Unternehmen, denen dieser Urgrund des Seins der Menschen ein Anliegen ist. Heutzutage werden diese tiefen Bedürfnisse der Menschen dem Moloch des Shareholder-Values geopfert und die Menschen sind nur mehr ein Kostenfaktor unter vielen.
Auf der anderen Seite ist jedoch genau das die Uridee des Unternehmertums, wenn es von sozialer und ökologischer Verantwortung geleitet wird und nicht ausschließlich von der monetären Effizienz.

Diese drei Arten des Feedback sind eher subtilere Formen der Rückkopplung, aber die subtilen Signale sind oft diejenigen, die am nachhaltigsten den Erfolg beeinflussen. Die Entwicklung dieser Feedbackmechanismen macht ein Unternehmen krisenfest, es lässt es nachhaltig und profitabel am Markt operieren und hält seine Mitarbeiter gesund.

Crew Resource Management

Eine der Konsequenzen aus der Fehlerforschung war in der Luftfahrt die verbindliche weltweite Einführung des Crew Resource Management (CRM), eines Trainingprogramms, das den Cockpitbesatzungen die Limits menschlicher Leistungsstärken - wie Erschöpfung und Stress - sowie die Ursachen für Fehler nahe bringt. Dabei wird als Gegenmaßnahme eine entsprechende Fehlerkultur mit Grundfähigkeiten wie Führung, Beobachtung, Kommunikation und gegenseitiger Überprüfung sowie Entscheidungsfindung und Überprüfung mit Modifikation von geplanten Entscheidungen gelehrt. Die Ergebnisse bestätigen die Effektivität in Bezug auf die Änderung von persönlichen Einstellungen und dadurch verbesserter Sicherheit. Demnach sollten deshalb Organisationen mit einem hohen Zuverlässigkeitsdruck für sich vom Systemfehler-Modell ausgehen. Sie müssen damit rechnen, dass ein fehlerfreies Arbeiten nicht durchführbar ist und müssen wissen, dass Menschen nicht unter einem konstanten Stress mit Fehlererwartung arbeiten können. Deshalb sollten sie eine Fehlerkultur schaffen, die nicht darauf abzielt, einzelne Fehler zu verhindern, sondern die systemisch mit Fehlern "umgehen kann".

Es gilt:
- Komplexitäten zu reduzieren
- den Informationsfluss zu optimieren
- Automationsmechanismen wohlüberlegt einzuführen
- Grenzen (bei gefährlichen Vorgängen) zu definieren, die durch Veränderung hervorgerufenen unerwünschten Nebeneffekte mildern

Personen/System Modell

Zwei Fehlersysteme werden derzeit in der Forschung unterschieden:
-- das Personen-Modell und das System-Modell.
Dabei konzentriert sich das erstere auf den Ansatz, dass Personen aus den verschiedensten Gründen wie Vergesslichkeit, Unwissen oder auch Intention Fehler begehen. Im Zentrum der Aufmerksamkeit steht eine Person oder Gruppe, die dann für den Fehler oder den unerwünschten Ausgang verantwortlich zeichnet.

Das System-Modell, konzentriert sich auf die Bedingungen, unter denen Personen arbeiten und versuchen, systembedingt Sicherheiten oder Verhaltensmuster zu entwickeln, die die agierenden Personen befähigen, auf unerwünschte Ereignisse zu reagieren.
Berühmt ist Reasons "Schweizer-Käse-Modell" von "latenten Systemfehlern", in dem er die Löcher in einer Scheibe Schweizer Käse mit latenten, zur Zeit nicht aktiven Systemfehlern vergleicht. Die Scheiben fungieren gleichzeitig als Schutzschild. Erst zu dem Zeitpunkt, an dem die Käsescheiben so hintereinander aufgereiht sind, dass ein Loch in jeder Scheibe die Durchlässigkeit durch den gesamten Stapel ermöglicht, kann das Ereignis (Fehler) stattfinden.

Wie oft ein Fehler vorkommt, sagt noch lange nichts darüber aus, welche Konsequenzen er hat. Unter Umständen kann ein seltener Fehler verheerende Folgen haben und ein häufig auftretender vergleichsweise harmlos sein. So stellte sich in dem schon erwähnten LOSA-Projekt heraus, dass, obwohl das Nichtbefolgen von Prozeduren zwar einen Anteil von 55 % an den Fehlern hatte, sich daraus aber nur 4 % der unerwünschten Flugzeugzustände ergaben. Im Gegensatz dazu, führten die Entscheidungsfehler mit 7 % Anteil immerhin zu 44 % der unerwünschten Konsequenzen und bei den Proficiency-Fehlern (Leistungsstand/Training) drehte sich das Verhältnis fast um: nur 5 % der Fehler lagen in diesem Bereich, führten aber zu 69 % der unerwünschten Konsequenzen. Übrigens zeigte sich, dass Besatzungen, die Prozeduren verletzten, auch 1,4-mal so häufig andere Fehler begingen.