Willkommen auf diesem Blog

Die Performance einer Fluggesellschaft wird stark durch das Safety- und Qualitätsmanagement geprägt, das alle Verfahrensschritte und Verfahren – von der Ausbildung der Piloten, Flugbegleiter bis zur Wartung - bis ins kleinste Detail dokumentiert und überwacht. Die Qualitäts- und Sicherheitsstandards gehen über die wesentlichen, gesetzlich vorgeschriebenen nationalen und internationalen Anforderungen hinaus. Das "Safety und Quality"-Management wacht firmenintern über diese Standards, überprüft das korrekte Reporting aller betroffenen Firmenbereiche und gibt bei Bedarf neue Ziele verbindlich vor. Dieser Blog zeigt in erster Linie die Elemente und den Aufbau eines Safety Management Systems in der Luftfahrt und zeigt wie QM und SMS sich gegenseitig ergänzen. Weiters werden Themen/News erläutert die Einfluss auf die Sicherheit in der Luftfahrt haben. Er dient in erster Linie als Schulungsunterlage und wird laufend adaptiert. Dieser Blog dient aber auch zur Anregung von Diskussionen über die Branche Luftfahrt hinaus, denn Safety Management Systeme in ähnlicher Form sind auch in anderen Unternehmen zu etablieren. Am Ende jedes Eintrages findet man die Möglichkeit einen Beitrag in Form eines Kommentars zu leisten. Der Verfasser freut sich über jegliche Kommentare und ist stets bemüht diese auch entsprechend zu behandeln. Nutzen Sie die Gelegenheit zu einer Fachdiskussion. Viele der eingetragenen Kommentare vertiefen auch die angesprochenen Thematiken und werden laufend ergänzt.

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Mittwoch, 22. April 2015

Safety Management im Cockpit




Nutzung von Kommunikation und Zusammenarbeit der Besatzung:
Facts: Analyse der Situation,was ist passiert?
Options: Welche Möglichkeiten haben wir?
Risks & Benefits: Was spricht wofür?
Decide: Was tun wir also?
Execution: Wer macht wann,was und wie?
Check: Ist alles noch richtig?

Dienstag, 31. März 2015

Risikobasiertes Denken

Die ISO definiert Risiko als Auswirkung von Ungewissheit auf ein erwartetes Ergebnis.
Die Auswirkung selbst ist eine negative (Risiko) oder positive (Chance) Abweichung vom Erwarteten.
Ungewissheit ergibt sich durch das Fehlen von Informationen, Fehlen des Verständnisses für und Wissen um ein Ereignis und dessen Folgen oder Wahrscheinlichkeit.
Risiken stehen somit für mögliche Ereignisse und deren mögliche Auswirkungen bei deren Eintreten.

Der risikobasierte Ansatz steht für
- proaktives (vorbeugendes) Tun anstelle Reaktion auf Ereignisse
- ein Qualitätsmanagementsystem als vorbeugendes Instrument
- das Verhindern oder Verringern unerwünschter Ereignisse
- ein effektiveres und effizienteres Erreichen konsistenter und vorhersehbarer Ergebnisse
- “Vorbeugungsmaßnahmen” anstelle Korrekturen und Korrekturmaßnahmen
- die Berücksichtigung von Risiken und Chancen bei der strategischen Planung, der operativen Umsetzung und deren Bewertung verbesserte Fähigkeit zur Wertschöpfung durch gemeinsames Nutzen von Ressourcen und Kompetenz (Wissen)
- sowie Leiten und Lenken qualitätsbezogener Risiken.

Risikobasiertes Denken fordert und fördert eine Berücksichtigung von Risiken und Chancen beim Planen (Plan), Durchführen (Do), Prüfen (Check) und Handeln (Act) der für das Qualitätsmanagementsystem benötigten Prozesse und deren Wechselwirkungen.

ISO 9001 Rev 4 Risikomanagement

Die ISO 9001 wurde erstmals 1987 veröffentlicht. Heute sind mehr als 1 Million Organisationen entsprechend zertifiziert. Nach Revisionen 1994, 2000 und 2008 wird nun die 5.Ausgabe im September 2015 erscheinen.
Die Revision 4 wird sehr umfangreich und beinhaltet wesentliche Neuerungen. Eine wesentliche Anforderung wird das Erfassen und Bewerten von Risiken. Jede Organisation soll sich Gedanken machen, welche Risiken und welche Chancen mit den jeweiligen Prozessen einhergehen.
Beispielhaft:
Finanzielle Risiken, personelle Risiken, organisatorische Risiken, Veränderungen bei Kunden und Lieferanten, rechtliche Risiken, produktbezogene, lokale und internationale sowie politische.

Zielsetzung der Revision:
Reduzierung von Geschäftsrisiken durch transparente und verbesserte Prozesse, Fehlervermeidung statt Korrektur, geringere Kosten durch effizientere Prozesse, schnellere Reaktion auf veränderte Marktbedingungen, höhere Kundenzufriedenheit, Schaffung von Vertrauen / Reputation, Zugang zu neuen Märkten, erhöhte Mitarbeiterzufriedenheit und Motivation.

Donnerstag, 22. November 2012

Managementsystem (ORO.GEN.200)

Interessante Aspekte gegenüber früheren Regelungen:
Es wird das integrierte Managementsytem klar umrissen.
... und siehe da: Quality Management wird nun als Compliance Monitoring geführt (6)

Der Betreiber hat ein Managementsystem zu erstellen, einzuführen und zu pflegen, das Folgendes beinhaltet:

1. klar definierte Linien der Verantwortlichkeit und Rechenschaftspflicht beim gesamten Betreiber, einschließlich einer unmittelbaren Sicherheitsrechenschaftspflicht des verantwortlichen Betriebsleiters,

2. eine Beschreibung der allgemeinen Richtlinien und Grundsätze des Betreibers bezüglich der Sicherheit, als Sicherheitsgrundsätze bezeichnet,

3. eine Beschreibung der mit den Tätigkeiten des Betreibers verbundenen Risiken für den Luftverkehr, ihrer Bewertung und des Umgangs mit den damit verbundenen Risiken, einschließlich Maßnahmen zur Senkung des Risikos und zur Überprüfung der Wirksamkeit dieser Maßnahmen,

4. Schulung und Befähigung des Personals zur Durchführung seiner Aufgaben,

5. Dokumentation aller wichtigen Verfahren des Managementsystems, einschließlich eines Verfahrens, das dem Personal seine Verantwortlichkeiten deutlich macht, und des Verfahrens für die Änderung dieser Dokumentation,

6. eine Funktion für die Überwachung der Einhaltung der einschlägigen Anforderungen durch den Betreiber. Die Überwachung der Einhaltung beinhaltet ein System zur Rückmeldung der Beanstandungen an den verantwortlichen Betriebsleiter, um die wirksame Umsetzung eventuell erforderlicher Abhilfemaßnahmen sicherzustellen, und

7. eventuelle zusätzliche Anforderungen, die in den betreffenden Teilabschnitten dieses Anhangs oder anderer einschlägiger Anhänge vorgeschrieben sind.

Das Managementsystem muss der Größe des Betreibers und Art und Umfang seiner Tätigkeiten angemessen sein, wobei die diesen Tätigkeiten innewohnenden Gefahren und damit verbundene Risiken zu berücksichtigen sind.
(Auszug aus EU Nr.965/2012)

Dienstag, 30. Oktober 2012

Risikomanagement

Risikomanagement ist ein permanenter Prozess. Das kontinuierlich zu verfolgende Ziel ist, das Unternehmen in die Lage zu versetzen, frühzeitig den Fortbestand der Gesellschaft gefährdende Entwicklungen zu erkennen.
Wirksames Risikomanagement setzt eine klare Unternehmenspolitik voraus. Es muss von der Unternehmensleitung als Teil der Corporate Governance gesehen werden. Sofern noch erforderlich, muss ein entsprechender Beschluss der Unternehmensleitung zur Einrichtung und laufenden Anwendung eines Risikomanagementsystems gefasst werden.

Ausgangspunkt ist sodann eine Bestandsaufnahme und Erfassung der unternehmensspezifischen Risiken (Risiko- und Schwachstellenanalyse) durch z. B. Besichtigungen, Gesprächen mit Mitarbeitern, Analyse von Schadensfällen etc. Untersuchungsgegenstand sind sowohl das Kerngeschäft als auch alle hierfür erforderlichen Unterstützungsprozesse.
Anschließend erfolgt eine Bewertung der festgestellten Risiken. Diese orientiert sich i. d. R. an der Höhe der möglichen Schäden und der Eintrittswahrscheinlichkeit. Nicht unmittelbar bezifferbare mögliche Schäden (insbesondere Imageverlust) werden qualitativ eingeschätzt.
Die so gewonnenen Erkenntnisse werden in Maßnahmen der Risikosteuerung umgesetzt.

Neben solchen Maßnahmen zur Verringerung der Wahrscheinlichkeit des Eintritts von Schäden bedarf es der Erstellung von Notfallplänen, die den Umgang mit sich anbahnenden oder bereits eingetretenen Schäden regeln.
Sämtliche Maßnahmen sind schließlich permanent zu hinterfragen und auf Angemessenheit und Wirksamkeit hin zu überprüfen.
Grundsätzlich gibt es fünf unterschiedliche Risikosteuerungsstrategien:
Risikovermeidung, Risikoverminderung, Risikobegrenzung, Risikoüberwälzung und Risikoakzeptanz.


Buchtipp:
Bewertung operationeller Flugrisiken (Jochen Mickel) - Shaker Verlag
ISBN 978-3-8440-0008-5

Dienstag, 12. Juni 2012

IATA Sicherheitsbericht für 2011

Seit mehr als zehn Jahren sinkt die weltweite Unfallrate im Luftverkehr kontinuierlich. 2011 kam ein Unfall auf 2,7 Millionen Flüge mit Passagierjets westlicher Hersteller. Die Unfallrate sank auf 0,37 pro eine Million Flüge – das entspricht gerade noch einem Drittel der Zahlen aus dem Jahr 2000. Auch unter Einrechnung anfälligerer Flugzeugtypen nicht-westlicher Hersteller – etwa der häufig genutzten Turboprops (einer Antriebskombination aus Turbine und Propeller) – bleibt das Bild ähnlich: Insgesamt kommen im globalen Flugverkehr 2,4 Unfälle auf eine Million Flüge. Bei 75 Flugzeug-Unfällen im Jahr 2011 (in jedem fünften Fall waren die Piloten über die Landebahn hinausgeschossen) starben zwar 486 Passagiere. Weltweit wurden im gleichen Jahr aber 2,9 Milliarden Flugreisen gezählt. Im vergangenen Jahr waren weltweit 20.814 Flugzeuge westlicher Hersteller wie Boeing oder Airbus unterwegs – insgesamt kamen sie auf 57,9 Millionen Flugstunden. Der IATA wurden 48 Unfälle gemeldet. Bei den 4356 Turboprops, die 6,81 Millionen Flugstunden absolvierten, wurden 27 Zwischenfälle registriert. Der Flugverkehr soll 2012 wieder um fünf Prozent steigen, gleichzeitig verfestigt sich der Trend höherer Sicherheit. Die IATA hat verschiedene Trainingsprogramme entwickelt, etwa für Piloten gegen Müdigkeit, um auf "menschliches Versagen" besser reagieren zu können. (Fatigue Risk Management) Neue Flugzeugtypen, moderne Infrastruktur an den Flughäfen und satellitengestützte Ortungssysteme als Landehilfen unterstützen das Streben nach Sicherheit. Die Verfügbarkeit weltweiter Sicherheitsdaten ist ein Schlüssel um die Unfallbilanz effektiv senken zu können. 420 Organisationen liefern inzwischen Informationen an das "Globale Informationszentrum Sicherheit".

Donnerstag, 10. Februar 2011

Crew Resource Management

Eine der Konsequenzen aus der Fehlerforschung war in der Luftfahrt die verbindliche weltweite Einführung des Crew Resource Management (CRM), eines Trainingprogramms, das den Cockpitbesatzungen die Limits menschlicher Leistungsstärken - wie Erschöpfung und Stress - sowie die Ursachen für Fehler nahe bringt. Dabei wird als Gegenmaßnahme eine entsprechende Fehlerkultur mit Grundfähigkeiten wie Führung, Beobachtung, Kommunikation und gegenseitiger Überprüfung sowie Entscheidungsfindung und Überprüfung mit Modifikation von geplanten Entscheidungen gelehrt. Die Ergebnisse bestätigen die Effektivität in Bezug auf die Änderung von persönlichen Einstellungen und dadurch verbesserter Sicherheit. Demnach sollten deshalb Organisationen mit einem hohen Zuverlässigkeitsdruck für sich vom Systemfehler-Modell ausgehen. Sie müssen damit rechnen, dass ein fehlerfreies Arbeiten nicht durchführbar ist und müssen wissen, dass Menschen nicht unter einem konstanten Stress mit Fehlererwartung arbeiten können. Deshalb sollten sie eine Fehlerkultur schaffen, die nicht darauf abzielt, einzelne Fehler zu verhindern, sondern die systemisch mit Fehlern "umgehen kann".

Es gilt:
- Komplexitäten zu reduzieren
- den Informationsfluss zu optimieren
- Automationsmechanismen wohlüberlegt einzuführen
- Grenzen (bei gefährlichen Vorgängen) zu definieren, die durch Veränderung hervorgerufenen unerwünschten Nebeneffekte mildern

Donnerstag, 27. Januar 2011

Gefahren- und Risikobeurteilung

Internationale Normen und Standards (auch ICAO Doc9859) verlangen, dass für neue Systeme, Verfahren und Operationen mit Auswirkung auf die Sicherheit von Flugoperationen vor der Einführung Gefahren- und Risikobeurteilungen durchgeführt und wo notwendig Massnahmen zur Reduktion der Risiken eingeleitet werden. Ein gleiches Vorgehen gilt auch für safety-relevante Änderungen von bestehenden Systemen, Verfahren und Operationen.

Die Resultate der Safety Assessments und der daraus abgeleiteten Massnahmen müssen dokumentiert werden. Die Dokumentation enthält alle notwendigen Unterlagen und Informationen, um zeigen zu können, dass das neu eingeführte System oder die Änderung gleich sicher oder sicherer ist wie vorher.

- alle neuen Systeme, Verfahren und operationellen Änderungen, welche die Sicherheit der Flugoperationen tangieren können.
- Grundlegende organisatorische Änderungen, die massgeblich am Flugbetrieb beteiligte Organisationseinheiten betreffen (Change Management)

Schritte des Safety Assessments sind:
1) Systembeschreibung
2) Identifikation von möglichen Gefahren und Ereignissen
3) Eintritts-wahrscheinlichkeit (qualitativ oder quantitativ)
4) Ausmass/Konsequenzen
5) Risikobeurteilung (Häufigkeit, Schadensausmass)
6) Massnahmenplanung (Risikoreduktion)
7) Prüfung des verbleibenden Risikos
8) Dokumentation

Montag, 3. Mai 2010

SMS Aufbau (Teil 3) - PROACTIVE, PREDICTIVE


In der "reactiven Phase" wurden vorhandene Daten untersucht. Wie wurde damit verfahren ? Welches Gefahrenpotential hat man erkannt, welche Risiken waren damit verbunden ? Wie wurde darauf reagiert ?

In der "predictive Phase" versucht man vorausschauend Gefahren zu erkennen. Davor zu warnen, sie zu beeinflussen. Die Daten lassen Trends erkennen, die es gilt abzufangen, gegenzusteuern.

"Proactive" kann man vorbeugende Maßnahmen ergreifen, damit solche Gefahren gar nicht erst entstehen.

Hierzu ein Beispiel:
Reactive: Mehrere Berichte zeigen Unzulänglichkeiten in einem bestimmten Bereich. Das Qualitätsmanagement wird damit betraut, sich die Vorfälle näher anzusehen und für eine Änderung zu sorgen.

Proactive: Die in einem bestimmten Bereich auftretenden Mängel zeigen das Risiko auch für andere Unternehmensbereiche. Dies führt zu einer Korrektur der SOP´s (Standard Operating Procedures), sodass auch in anderen Unternehmensbereichen solche Vorfälle gar nicht erst auftreten.

Predictive: Mit Veränderungen werden vorausschauend Risken erkannt, die mit gegensteuernden Maßnahmen abgefangen werden können.

Mittwoch, 28. April 2010

SMS Aufbau (Teil 2) - REACTIVE

Eine permanentes Safety Management ist nur dann möglich, wenn man safety relevante Daten bekommt.

Reaktiv
Im zweiten Teil des Aufbaus geht es vorallem darum sich zu überlegen:

Welche Ressourcen sind notwendig, um zu einem effektiven „Safety Reporting“ zu kommen ?
Wo liegen die Gefahren und wie wird auf diese reagiert ?

Welche Daten stehen uns noch zur Verfügung ? (intern und extern)
Welche Daten brauchen wir ?
Wie werden die Daten erfasst ?
Gibt es eine Risikobewertung ? (Risk Matrix)

Das Ergebnis dieser Analyse, sowie der Umgang mit den Daten muss Teil der Ausbildung, des Trainings und der Dokumentation werden. Klarlegungen der Sammlung, Analyse und Bewertung sind dem Mitarbeiter zu vermitteln.

Dienstag, 9. März 2010

SMS - Risikomanagement


Wurde Risiko erkannt, muss das Risiko eingeschätzt werden. Die Risikoeinschätzung beruht darauf, dass ausreichend Informationen über die Wahrscheinlichkeit und über mögliche Auswirkungen eines Szenarios vorhanden sind. Unter Szenario wird ein möglichst konkretes Bild über den Auftritt einer Gefahr oder Chance verstanden.
Risiko als Maß für eine konkret zutreffende Gefahr ist eine Kombination von Wahrscheinlichkeit und Auswirkung des Szenarios.
Nachdem das Risiko eingeschätzt wurde, muss eine Risikobewertung erfolgen. Die Risikobewertung ist ein Verfahren bei dem ein Vergleich eines festgestellten Risikos mit der Risikotoleranz durchgeführt wird. Dieser Vergleich ergibt als Resultat einen Hinweis auf einen möglichen Handlungsbedarf.
(siehe Beispiel Matrix)

Als Teil des SMS werden Berichte über Vorfälle entsprechend zugeordnet und bewertet.
Statistische tiefergehende Auswertungen ermöglichen Tendenzen zu erkennen und rechtzeitig Gegensteuerungs-Maßnahmen einzuleiten.