Qualitätsmanagement, Safety Management, Risikomanagement - SMS Luftfahrt/Aviation
Willkommen auf diesem Blog
Die Performance einer Fluggesellschaft wird stark durch das Safety- und Qualitätsmanagement geprägt, das alle Verfahrensschritte und Verfahren – von der Ausbildung der Piloten, Flugbegleiter bis zur Wartung - bis ins kleinste Detail dokumentiert und überwacht. Die Qualitäts- und Sicherheitsstandards gehen über die wesentlichen, gesetzlich vorgeschriebenen nationalen und internationalen Anforderungen hinaus. Das "Safety und Quality"-Management wacht firmenintern über diese Standards, überprüft das korrekte Reporting aller betroffenen Firmenbereiche und gibt bei Bedarf neue Ziele verbindlich vor. Dieser Blog zeigt in erster Linie die Elemente und den Aufbau eines Safety Management Systems in der Luftfahrt und zeigt wie QM und SMS sich gegenseitig ergänzen. Weiters werden Themen/News erläutert die Einfluss auf die Sicherheit in der Luftfahrt haben. Er dient in erster Linie als Schulungsunterlage und wird laufend adaptiert. Dieser Blog dient aber auch zur Anregung von Diskussionen über die Branche Luftfahrt hinaus, denn Safety Management Systeme in ähnlicher Form sind auch in anderen Unternehmen zu etablieren. Am Ende jedes Eintrages findet man die Möglichkeit einen Beitrag in Form eines Kommentars zu leisten. Der Verfasser freut sich über jegliche Kommentare und ist stets bemüht diese auch entsprechend zu behandeln. Nutzen Sie die Gelegenheit zu einer Fachdiskussion. Viele der eingetragenen Kommentare vertiefen auch die angesprochenen Thematiken und werden laufend ergänzt.
Montag, 1. März 2010
Auditorenschulung
Theorie:
- internat. Behörden/Regelwerk (ICAO, EU, EASA, Eurocontrol)
- nationale Behörden/Regelwerk (BMVIT, Austrocontrol)
- JAA/JARs Geschichte und Bedeutung
- internat. Organisationen (IATA, AEA)
- Qualitätsmanagement laut ISO 9000
- Qualitätsmanagement laut EU OPS 1, PART M, JAR-FCL 1, ICAO SMS.
- Interne Dokumentation: Operations Manual, CAME, Quality Manual
- Internes Qualitätssicherungsprogramm & Formulare
- Reporting Systeme
- Auditabwicklung/Findingerfassung
- Findingbehebung
- Compliance List
Praxis:
- Interviewtechniken
- Auditplanerstellung
- Auditvorbereitung
- Datenanalyse
- Auditfragenerstellung / Textanalyse
- Auditdurchführung
- verwendete Softwareunterstützung
Allgemeines:
- Verfahrensaudit und Prozeß-erfassung
- Produktaudit und Compliance Audit
- Unterschiede internes/externes Audit
- IOSA und ISAGO
- Safety Management System
Anforderungsprofil Auditoren
Kommunikationsfähigkeit, Aufgeschlossenheit, Urteilsvermögen, Analytische Fähigkeiten, Beharrlichkeit, Erfahrung, würde ich als die wichtigsten Eigenschaften aufführen. Natürlich können viele Punkte in der Schulung aufgegriffen werden, jedoch ist das Persönlichkeitsprofil ein entscheidender Faktor über die Qualität eines Auditors.
Audits, die von verschiedenen Auditoren durchgeführt werden, sollten zu ähnlichen Schlussfolgerungen kommen, wenn derselbe Vorgang unter den gleichen Bedingungen auditiert wird. Der Quality Manager sollte Methoden zur Messung und zum Vergleich der Auditleistung entwickeln, um die Einheitlichkeit der Auditorenleistung zu erzielen. Zu empfehlen wären:
- Schulungsworkshops für Auditoren
- Vergleiche der Leistung der Auditoren
- Überprüfung von Auditberichten
- Leistungsbewertungen (Mitarbeitergespräche)
- turnusmäßiger Wechsel der Auditoren zwischen den Auditteams.
Nachdem beim Auditieren von Fachbereichen auch Fachwissen erforderlich ist, sollte auch hier auf Fort- und Weiterbildung geachtet werden.
Beispiel: Beim Thema "Transport von gefährlichen Gütern" ist Spezialwissen genau so unabdingbar, wie im Bereich "De-Anti-Icing von Flugzeugen".
Internes Audit - Vorgangsweise
Der folgende Abschnitt gibt einen Überblick über die Vorgangsweise bei einem internen Audit:
Bei einem Einführungsgespräch sind der Leiter des zu auditierenden Bereichs und die Mitarbeiter, die das Auditteam begleiten sollen, anwesend. Der Audit(team)leiter erläutert den Zweck und die Zielsetzung des Audits und die geplante Vorgangsweise.
Dabei werden die Checklisten (Fragelisten) und die Formblätter vorgelegt, wenn sie nicht schon vorher besprochen wurden. Es wird aufgelistet welche Anweisungen für das Audit herangezogen werden. (z.B.: EU OPS 1, Operations Manual, IOSA....)
Ein Zeitplan wird festgelegt. Eventuell benötigte Mitarbeiter der zu prüfenden Bereiche werden informiert. Falls der Leiter des Bereichs nicht ständig zugegen sein kann, sind für das Abschlußgespräch Termin, Ort und Teilnehmerkreis zu vereinbaren.
Soweit erforderlich, sollte das Auditorenteam vor der Befragung die entsprechenden Unterlagen prüfen und mit dem zugrundeliegenden Regelwerk vergleichen. Damit können bereits Abweichungen und Unterlassungen festgestellt werden. Eine erste Beurteilung ist möglich. Die Vorprüfung gibt auch ausreichend Stoff für Befragungen und für Nachprüfungen vor Ort.
Durch Befragung vor Ort werden in den betreffenden Bereichen Nachweise gesammelt und durch Prüfung von Unterlagen und Tätigkeiten Feststellungen getroffen. Die Fragen werden in der Regel anhand der Auditcheckliste gestellt. Langsames Vorgehen, allgemein verständliche Formulierungen, Erläuterungen und Zwischenfragen helfen, Unsicherheit der Befragten oder Verständigungsschwierigkeiten auszuräumen. Um Mißverständnisse zu vermeiden, ist es angebracht, die Antwort des Befragten mit eigenen Worten zu wiederholen.
Dies gilt besonders dann, wenn aus der Antwort eine Abweichung vom Sollstand hervorgeht. Konfrontationen erschweren den Ablauf des Audits und können den Erfolg beeinträchtigen. Deshalb ist eine aggressive Fragestellung ebenso zu vermeiden wie Vorwürfe bei Abweichungen und Diskussionen über die Zweckmäßigkeit einer Regelung. Meinungsäußerungen der Betroffenen sind dennoch von Belang.
Jeder während des Audits festgestellte oder durch Nachweis belegte Sachverhalt ist eine Auditfestellung und wird im Auditprotokoll nachgewiesen. Ein Nachweis ist eine qualitative oder quantitative Information, Aufzeichung oder Feststellung, die bewiesen werden kann. Wird durch Beobachtung, Messung oder Untersuchung die Nichterfüllung festgelegter Standards festgestellt, spricht man von einer Abweichung oder einer Nichtkonformität.
Alle Auditfeststellungen, besonders die Abweichungen, werden protokolliert. Sie können z.B. in Fragelisten oder in Abweichungsberichten festgehalten werden. Dabei kommte es darauf an, sowohl die bestätigenden Doumente und Argumente festzuhalten, als auch alle Abweichungen, Unterlassungen und Fehler zu notieren. Die Abweichungsberichte werden vom Leiter des geprüften Bereichs gegengezeichnet. Abweichungen sind zu bewerten.
Es gibt Abweichungen, die noch akzeptiert werden können, und nicht mehr akzeptable Abweichungen, die erwarten lassen, daß die vorgegebenen Standards nicht erfüllt werden.
Am Abschlußgespräch sollten dieselben Mitarbeiter teilnehmen, die am Einführungsgespräch teilgenommen haben. Der Auditleiter gibt eine Zusammenfassung der Ergebnisse und vereinbart mit dem Leiter des geprüften Bereichs Termine für Verbesserungmaßnahmen. Dies ist mit dem Quality Manager zu koordinieren.
Der Auditbericht sollte sowohl Art als auch Inhalt des Audits getreu wiedergeben. Der Auditbericht muß mit dem Datum und der Unterschrift des Auditleiters versehen sein.
Es wird empfohlen, sich auf eine zusammenfassend Darstellung zu beschränken und die verschiedenen Auditunterlagen dem Bericht beizufügen. Ihnen können die entsprechenden Einzelheiten entnommen werden. Der Bericht soll mit dem Leiter des geprüften Bereichs abgestimmt werden. Falls Meinungsverschiedenheiten bestehen, sind beide Meinungen in den Bericht aufzunehmen. Der Bericht und die Auditunterlagen sind ausreichend zu kennzeichnen.
Auditberichte sind vertraulich und werden an die Verantwortlichen des geprüften Bereichs verteilt. Ein über diesen Personenkreis hinausgehender Verteiler ist besonders festzulegen.
Die Aufbewahrung des Auditberichts richtet sich nach der Regelung für die Archivierung von Unterlagen (5 Jahre laut EU OPS).
Die Durchführung von Verbesserungsmaßnahmen ist Aufgabe des Verantwortlichen des betroffenen Bereichs. Die Verbesserungsmaßnahmen und ihre Ergebnisse werden durch den Quality Manager geprüft und bewertet.
Zusammenfassung - QSicherungsprogramm
Nach Abklärung der rechtlichen Voraussetzungen, erfolgte in Abstimmung mit dem Management der grundlegende Aufbau eines QSicherungsprogramms. Die Kernprozesse wurden herausgearbeitet, der Arbeitsaufwand wurde abgeschätzt, mit der Dokumentation und Erstellung eines Auditplans wurde begonnen. Nun erfolgt die Ausbildung von geeigneten Auditoren und das Erstellen von Auditforms.
Ein Ansatz, ein Qualitätsmanagementsystem zu entwickeln und zu verwirklichen, besteht aus mehreren Schritten.
- Ermitteln der Erfordernisse und Erwartungen der Kunden und anderer interessierter Parteien (rechtliche Auflagen, Behörden, etc.);
- Festlegen der Qualitätspolitik und der Qualitätsziele der Organisation;
- Festlegen der erforderlichen Prozesse und Verantwortlichkeiten, um die Qualitätsziele zu erreichen;
- Festlegen und Bereitstellen der erforderlichen Ressourcen, um die Qualitätsziele zu erreichen;
- Einführen von Methoden, die Wirksamkeit und Effizienz jedes einzelnen Prozesses zu messen (ISO Norm);
- Anwenden dieser Messungen zur Ermittlung der aktuellen Wirksamkeit und Effizienz jedes einzelnen Prozesses;
- Festlegen von Mitteln zur Verhinderung von Fehlern und zur Beseitigung ihrer Ursachen;
- Einführen und Anwenden eines Prozesses zur ständigen Verbesserung des Qualitätsmanagementsystems.
Für das Beurteilen von Qualitätsmanagementsystemen gibt es vier Grundfragen, die für jeden zu beurteilenden Prozess gestellt werden sollen:
1) Ist der Prozess festgelegt und in geeigneter Weise beschrieben?
2) Sind die Verantwortlichkeiten zugeordnet?
3) Sind die Verfahren umgesetzt und aufrechterhalten?
4) Ist der Prozess wirksam in Bezug auf die geforderten Ergebnisse?
Die Unterschiede zwischen ISO Norm und Luftfahrtvorschriften lassen sich einfach an einem Beispiel klarlegen. Während die ISO nicht nur Produktkonformität, sondern auch Ökonomie und Effizienz im Sinne des Unternehmers betrachtet, geht es der EU OPS in erster Linie um Gesetzeseinhaltung.
Betrachten wir dies bei der Erstellung eines Flugplans: Die Inhalte eines Flugplans sind gesetzlich geregelt.
Laut EU OPS gilt es, die tatsächlichen Inhalte mit der gesetzlichen Vorgabe zu vergleichen.
Laut ISO wäre auch noch z.B.: die Erstellungsdauer zu messen.
Die Anwendung der Grundsätze des Qualitätsmanagements bietet nicht nur unmittelbare Vorteile, sondern stellt auch einen wichtigen Beitrag zum Umgang mit Kosten und
Risiken dar. Überlegungen zum Management von Nutzen, Kosten und Risiken sind für die Organisation, ihre Kunden und andere interessierte Parteien von Bedeutung.
Korrekturmaßnahmen
Die Organisation muss in einer oder mehreren der folgenden Weisen mit fehlerhaften Produkten umgehen:
- Maßnahmen ergreifen, um den festgestellten Fehler zu beseitigten;
- Genehmigung zum Gebrauch, zur Freigabe oder Annahme nach Sonderfreigabe durch eine zuständige Stelle und, falls zutreffend, durch den Kunden;
- Maßnahmen ergreifen, um den ursprünglich beabsichtigten Gebrauch oder die Anwendung auszuschließen.
Aufzeichnungen über die Art von Fehlern und die ergriffenen Folgemaßnahmen einschließlich erhaltener Sonderfreigaben müssen geführt werden.
Wenn ein fehlerhaftes Produkt nach der Auslieferung oder im Gebrauch entdeckt wird, muss die Organisation Maßnahmen ergreifen, die den Folgen oder möglichen Folgen des Fehlers angemessen sind.
Die Organisation muss Korrekturmaßnahmen zur Beseitigung der Ursachen von Fehlern ergreifen, um deren erneutes Auftreten zu verhindern. Korrekturmaßnahmen müssen den Auswirkungen der aufgetretenen Fehler angemessen sein.
Ein dokumentierendes Verfahren muss eingeführt werden, um Anforderungen festzulegen zur:
- Fehlerbewertung,
- Ermittlung der Ursachen von Fehlern,
- Beurteilung des Handlungsbedarfs, um das erneute Auftreten von Fehlern zu verhindern,
- Ermittlung und Verwirklichung der erforderlichen Maßnahmen,
- Aufzeichnung der Ergebnisse der ergriffenen Maßnahmen und
- Bewertung der ergriffenen Korrekturmaßnahmen.
Messung, Analyse, Interne Audits
- die Konformität des Produktes darzulegen,
- die Konformität des Qualitätsmanagementsystems sicherzustellen und
- die Wirksamkeit des Qualitätsmanagementsystems ständig zu verbessern.
Dies muss die Festlegung von zutreffenden Methoden einschließlich statistischer Methoden und das Ausmaß ihrer Anwendung enthalten.
Die Organisation muss in geplanten Abständen interne Audits durchführen, um zu ermitteln, ob das Qualitätsmanagementsystem:
- die geplanten Regelungen, die Anforderungen des Regelwerks und die von der Organisation festgelegten Anforderungen an das Qualitätsmanagementsystem erfüllt, und
- wirksam verwirklicht und aufrechterhalten wird.
Ein Auditprogramm muss geplant werden, wobei der Status und die Bedeutung der zu auditierenden Prozesse und Bereiche sowie die Ergebnisse früherer Audits berücksichtigt werden müssen. Die Auditkriterien, der Auditumfang, die Audithäufigkeit und die Auditmethoden müssen festgelegt werden. Die Auswahl der Auditoren und die Durchführung der Audits müssen Objektivität und Unparteilichkeit des Auditprozesses sicherstellen. Auditoren dürfen ihre eigenen Tätigkeiten nicht auditieren.
Die Verantwortung und Anforderungen zur Planung und Durchführung von Audits sowie zur Berichterstattung über die Ergebnisse und zur Führung von Aufzeichnungen müssen in einem dokumentierten Verfahren festgelegt sein.
Die für den auditierten Bereich verantwortliche Leitung muss sicherstellen, dass Maßnahmen ohne ungerechtfertigte Verzögerung zur Beseitigung erkannter Fehler und ihrer Ursachen ergriffen werden. Folgemaßnahmen müssen die Verifizierung der ergriffenen Maßnahmen und die Berichterstattung über die Verifizierungsergebnisse enthalten.
Die Organisation muss geeignete Methoden zur Überwachung und falls zutreffend, Messung der Prozesse des Qualitätsmanagementsystems anwenden. Diese Methoden müssen darlegen, dass die Prozesse in der Lage sind, die geplanten Ergebnisse zu erreichen. Werden die geplanten Ergebnisse nicht erreicht, müssen, soweit angemessen, Korrekturen und Korrekturmaßnahmen ergriffen werden, um die Produktkonformität sicherzustellen.
Qualitätssicherung Operations
Das Qualitätssicherungsprogramm orientiert sich in erster Linie an den Vorgaben
- EU OPS 1/ EEC No 3922/91
- JAA Leaflet No 44 (Guidance Material) bzw
- EASA Part M / EEC No 2042/2003
Die Grundzüge sind im Operations Manual Teil A/Kapitel 3 publiziert, in dem sich auch die Qualitätspolitik und Strategie des Unternehmens wiederfindet.
In erster Linie dient das Qualitätssicherungsprogramm dazu, sicherzustellen, dass die Operation entsprechend den gesetzlichen Vorgaben durchgeführt wird.
Zu diesem Zweck wird jährlich im 4.Quartal ein entsprechender Auditplan für das Folgejahr festgelegt. Dieser wird in Zusammenarbeit zwischen Quality Manager und Accountable Manager erstellt, den Postholdern Flight Ops/Ground Ops/Crew Training und Maintenance (EASA Part M) zur Kenntnisnahme vorgelegt.
Die Auditvorbereitung und das Erstellen entsprechender Fragebögen für das Audit wird vom Quality Manager bzw den Auditoren durchgeführt. Je nach Notwendigkeit werden entsprechende Schwerpunkte gelegt.
Danach erfolgt die terminliche Fixierung in Abstimmung zwischen den Auditpartnern.
Die Findingbehebungsfrist beginnt per angeführtem Berichtsdatum.
Der Quality Manager ist über die getroffene Korrekturmaßnahme bei Level 1 und Level 2 Findings seitens der benannten verantwortlichen Person zeitgerecht schriftlich zu informieren.
Flight Safety relevante Findings werden speziell gekennzeichnet und sind sofort zu beheben.
Grundsätzlich ist jeder Bericht vertraulich zu behandeln und darf ohne ausdrückliche Zustimmung des Unternehmens nicht weitergegeben werden.
Das Audit-Formblatt gibt Aufschluss darüber, wieviele Abweichungen (Findings) in der jeweiligen Abstufung (1, 2, 3) beim Audit aufgefallen sind und in welchem Zeitrahmen die notwendigen Korrekuren durchzuführen sind. Die Behebung hat seitens der zuständigen Fachdienststellen zu erfolgen, die im Auditbericht explizit ausgewiesen werden sollten.
Der Qualitymanager ist über die Korrekturmassnahme schriftlich zu informieren und entscheidet, ob die Verbesserungsmassnahme ausreichend erfolgte. Danach wird das Finding geschlossen.
Grundsätzlich gibt es nur einen Originalbericht der von den Auditpartnern (Quality Manager/Auditor/Auditee) nach der Durchführung des Audits zu unterzeichnen ist.
Danach erfolgt die Information an das Management, der Auditbericht wird vom „Nominated Postholder“, sowie vom „Accountable Manager“ gegengekennzeichnet.
Die durchgeführten Korrekturen werden seitens des Quality Managers dokumentiert und festgehalten.
Jegliche Dokumentation des Audits (Auditfragebogen, Endbericht, Findingbehebung) unterliegt den Aufbewahrungsbestimmungen der EU OPS 1 und ist somit 5 Jahre zu archivieren.
Ein weiteres Werkzeug des Qualitätssicherungsprogramms ist die sogenannte „Quality Inspection“.
Eine Inspektion erfolgt zumeist unangekündigt.
Der Quality Manager/Auditor überprüft stichprobenweise spezielle Handlungen, Dokumente bzw Segmente der Operation auf deren Konformität. Eine Inspektion wird in der selben Form dokumentiert wie ein Audit.
Ergänzend zu den Audit und Inspektionsberichten, die ja auch an das Management gerichtet sind, erfolgt einmal jährlich eine Management Evaluation.
Dem Accountable Manager erstattet der Quality Manager Bericht über einen Auditzyklus, über Ergebnisse und getroffene Massnahmen.
Die Management Evaluation wird meist mit der Erstellung des Auditplans kombiniert, sodass zugleich Zielsetzungen für den nächsten Auditzyklus ausgearbeitet werden können.